第35章 噩梦的开端（1 / 2）
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轮到陆仁汇报了。
他站起身，手里没拿病历夹，就站在原地：
“16床患者，男性，48岁，因头痛伴胸闷半天入院。既往高血压病史八年，最高190
105Hg，服药不规律，吸烟三十年，每日二十支，少量饮酒，家族史：父亲患冠心病心梗病史。”
“入院查体：血压178
108Hg，心率102次
分，血氧95%。体型肥胖，BMI28.3。双肺呼吸音清，心界稍向左扩大，心律齐，心音稍钝，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。”
“辅助检查：门诊心电图大致正常；入院复查十八导联心电图示V2-V3导联T波深倒置、双向，aVR导联ST段轻度抬高，提示Wellens综合征。肌钙蛋白I轻度升高，0.08ng
l。”
“初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛（Wellens综合症）；高血压病2级很高危；肥胖症。”
“诊疗经过：入院后予双联抗血小板负荷量、低分子肝素抗凝、硝酸甘油泵入改善冠脉供血、降压治疗。昨日急诊行冠脉造影示左前降支近端95%狭窄，予植入支架一枚。术后生命体征平稳，无胸闷胸痛再发，穿刺点无渗血。”
“下一步计划：继续双联抗血小板、调脂、降压、改善心肌重构治疗；监测心电图、心肌酶变化；观察穿刺点及足背动脉搏动；病情平稳后出院，门诊随访。”
陆仁的一段话讲完，每个信息点都精准，没有什么多余的废话。
逻辑链条完整，连BMI数值、肌钙蛋白具体数值，甚至是造影结果都记得清清楚楚。
最关键的事，他是脱稿讲的，一次病历都没翻！
办公室里安静了片刻。
几个规培生对视一眼，都从对方眼里看到了惊讶。
别说实习生，就是他们管床一周，也未必能把所有数值背得这么准。
林建东眼里闪过一丝赞许，随即也开始提问。
“Wellens综合征，为什么不能做运动平板试验？”
陆仁想都没想，直接脱口而出：“因为患者前降支近端严重狭窄，运动负荷会增加心肌耗氧，诱发斑块破裂，导致急性心梗甚至猝死。属于运动试验的禁忌症。”
“这个患者术后，降压药首选哪类？为什么？”
“首选ACEI类药物，患者高血压合并冠心病支架术后，同时存在心肌肥厚倾向，ACEI既能降压，又能改善心室重构，降低远期心血管事件风险，如果患者不耐受干咳，换ARB。”
“如果术后第三天，患者出现胸闷加重，心电监护示频发室早，首先考虑什么？怎么处理？”
“首先考虑支架内血栓形成或再灌注心律失常，先急查十八导联心电图、肌钙蛋白，看有没有ST段再次抬高，如果是再灌注心律失常，予利多卡因或胺碘酮抗心律失常，维持电解质稳定，如果考虑支架内血栓，立即联系导管室急诊造影。”
三个问题，从诊断禁忌到用药选择，再到术后并发症处理，层层递进。
陆仁答得条理清晰，每一条都有依据。
既说处理方案，也说背后的原因，完全不是死记硬背的答案！
最后，林建东上难度了，问了个更细的：“患者有长期吸烟史，术后戒烟指导，你会重点跟他说哪几点？”
这个问题，看似很简单，任谁上去都能说几点。
但就是因为这种看似发散的题目，才最难回答到点上。
陆仁稍稍思忖了片刻，便开口道：
“第一，吸烟会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，增加支架内再狭窄风险，比不吸烟的人高两倍以上。”
“第二，戒烟后一年，心血管风险就能下降一半，远期获益明确。”
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